Oltre 600 pazienti con melanoma oculare hanno ricevuto trattamento con protonterapia al Cnao (Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica) di Pavia. Questo centro è un punto di riferimento nazionale e uno dei quindici al mondo che utilizza approcci basati su fasci di protoni, riducendo così la necessità di interventi chirurgici invasivi e consentendo una qualità di vita migliore per i pazienti. Secondo un comunicato, l’efficacia del trattamento è supportata da numerosi studi scientifici: il controllo locale della malattia a 5 anni raggiunge il 95%. Questo è un risultato significativo considerando che il melanoma oculare è una neoplasia rara, ma aggressiva, con un alto rischio di metastasi, in particolare al fegato.
“Il melanoma oculare è il tumore raro più comune negli adulti,” afferma Maria Rosaria Fiore, medico radioterapista e referente di patologia al Cnao. “Origina dai melanociti nel tratto uveale (coroide, corpo ciliare o iride), con la coroide che è il sito più colpito, rappresentando il 90% dei melanomi uveali.” La patologia colpisce principalmente persone di età compresa tra i 50 e i 70 anni. Anche se può manifestarsi in individui più giovani, è raro prima dei 30 anni; in Italia, si stimano circa 400 nuove diagnosi all’anno. La presentazione clinica del melanoma uveale varia a seconda della dimensione e della posizione del tumore. Spesso viene scoperto casualmente durante esami oculari di routine, poiché la maggior parte dei pazienti è asintomatica al momento del riscontro. I sintomi visivi più comuni includono visione offuscata, lampi di luce, difetti del campo visivo e mosche volanti; raramente può verificarsi dolore oculare, soprattutto quando il tumore è di dimensioni significative o vicino al nervo ottico.
Storicamente, il trattamento principale per il melanoma uveale era l’enucleazione, ossia la rimozione chirurgica dell’occhio. Negli anni ’70, si è iniziato a mettere in discussione l’efficacia della chirurgia nel prevenire le metastasi, portando così a esplorare approcci più conservativi. Il melanoma oculare è stato pionieristico nell’impiego della protonterapia, con il primo paziente trattato con questa tecnica negli Stati Uniti nel 1975. Dall’inizio degli anni ’80, la protonterapia ha dimostrato evidenze clamorose, offrendo un’alternativa valida all’enucleazione e alla brachiterapia, permettendo di mantenere l’occhio e, in molti casi, anche la funzionalità visiva.
Gianluca Vago, presidente del Cnao e direttore del dipartimento di Oncologia e Oncoematologia dell’Università degli Studi di Milano, spiega che “la protonterapia ottimizza la dose di radiazioni sulla massa tumorale, limitando quella ai tessuti sani circostanti, riducendo così gli effetti collaterali a lungo termine”. Poiché il melanoma oculare si trova in una zona delicata, può beneficiare notevolmente dall’adroterapia. Quasi tutti i pazienti raggiungono il controllo della malattia, evitando interventi chirurgici devastanti. Prima del 2016, i pazienti dovevano recarsi all’estero per ricevere cure. Il Cnao utilizza un sistema di fasci di protoni con scanning attivo, progettato per il trattamento del melanoma oculare.
“Il trattamento oculare con i protoni è ancora attuato in tutto il mondo con una tecnica passiva”, spiega Mario Ciocca, responsabile dell’Unita di Fisica Medica del Cnao. “Nel 2015, i fisici medici del Cnao hanno creato un adattamento della linea di fascio esistente per trattamenti oculari, abbinando lo scanning attivo a un collimatore personalizzato. Questa strategia si è dimostrata vincente e oggi è adottata da altri centri nel mondo, facilitando l’accessibilità della protonterapia nella pratica clinica.”
Il trattamento del melanoma oculare al Cnao è stato avviato grazie alla Delibera n° 1189/2019 della Regione Lombardia, confermando il ruolo del Cnao come centro di eccellenza per terapie oncologiche avanzate. Ester Orlandi dirige il dipartimento clinico. La cura del melanoma oculare con protonterapia rappresenta un esempio di collaborazione multidisciplinare, coinvolgendo oculisti, radioterapisti, fisici medici e bioingegneri. “Il processo inizia nel centro di oftalmologia, dove avviene la diagnosi clinica da parte di un esperto. Per massimizzare l’efficacia del trattamento, la diagnosi deve essere confermata da un centro specializzato”, ricorda Fiore. “Il Cnao collabora con centri di alta specializzazione, come la divisione di Oculistica Oncologica degli Ospedali Galliera di Genova e, attualmente, l’Oncologia Oculare dell’Istituto Nazionale Tumori di Milano e quella del Policlinico Gemelli di Roma.”
Alla Fondazione IRCCS Int di Milano è presente una struttura dedicata alla chirurgia oncologica oculare. Martina Angi, direttrice della Chirurgia oncologica oculare dell’Int, spiega: “Il trattamento è gestito da un’équipe multidisciplinare che costruisce percorsi terapeutici personalizzati. Seguiamo ogni fase: dalla diagnosi alle terapie sistemiche, includendo chirurgia e radioterapia, con focus sulla salvaguardia dell’organo e della funzionalità visiva, ora migliorata grazie alla radioterapia con protoni. Una volta confermata la necessità di protonterapia, il paziente si sottopone a un intervento di applicazione di clips in tantalio, che segnano l’area del tumore da irradiarsi con precisione. Successivamente, il paziente è inviato al Cnao per il trattamento, con un piano di cura discusso tra specialisti degli enti coinvolti. Finora, abbiamo inviato oltre 400 pazienti al Cnao per protonterapia.”
Dopo l’intervento chirurgico, al Cnao vengono eseguite tutte le procedure di preparazione necessarie. Viene effettuata una TAC per la centratura con maschera di immobilizzazione personalizzata, con la quale il paziente sarà trattato su una sedia speciale, progettata per stabilizzare la posizione degli occhi. Per minimizzare l’esposizione ai tessuti critici, viene anche stabilito un angolo di visione ottimale attraverso un sistema “Eye Tracking System”, dotato di illuminazione per mantenere la vista fissa e monitorare i movimenti oculari in tempo reale. La tecnologia, sviluppata in collaborazione col Politecnico di Milano, consente di posizionare con precisione l’attenzione dell’occhio. Il trattamento viene somministrato in quattro giorni consecutivi, controllando accuratamente la posizione degli occhi durante l’irradiazione. Dopo il trattamento, il paziente continua il suo percorso di cura presso l’Int, con follow-up oculistici e oncologici. Tra i fattori di rischio ci sono alcune condizioni ereditarie come la melanocitosi oculodermica e nevi coroidei preesistenti, che richiedono controlli regolari. Pertanto, è fondamentale eseguire visite oculistiche annuali a partire dai 40 anni.”
